Fiche d’informations médicales Date Format de date : MM slash DD slash YYYY Nom Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone (Résidence)Téléphone (Bureau)Téléphone (Cell)Date de naissance Format de date : MM slash DD slash YYYY GrandeurPoidsPointure de chaussures :Occupation Courriel Inscrire la RAISON de la consultation Avez-vous une assurance médicale? Oui Non Cochez si les conditions suivantes s’appliquent Diabète Problèmes cardiaques Hypertension Cholestérol Arthrite rhumatoïde Goutte Phlébite Varices Problèmes rénaux Asthme Problèmes vasculaires (de circulation) VIH /Hépatite Arthrose Autres Autre conditionÊTES-VOUS ENCEINTE? Oui Non ALLAITEMENT? Oui Non ÊTES-VOUS FUMEUR/SE? Oui Non Avez-vous des allergies? Oui Non Si oui, lesquelles?Prenez-vous des médicaments actuellement? Oui Non Si oui, lesquels?De quelle façon avez-vous connu la clinique? Affichage extérieur Dépliant postal Ami/famille Pages jaunes bottin Pages jaunes internet Annuaire de Beauport Journal Google/Internet Dr. Autre Nom du Dr.Nom du journalAutre (précisez) Nom de votre médecin de familleClinique médicaleVilleVeuillez notez que les soins podiatriques ne sont pas couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec.Signature* En cochant, j’accepte de recevoir des messages électroniques de la part de la Clinique podiatrique Beauport concernant la confirmation de mes rendez-vous. Aucune publicité ne vous sera envoyée. En cochant, je comprends que mon rendez-vous est ma responsabilité et que si je suis dans l’impossibilité de me présenter, je dois aviser la Clinique podiatrique Beauport un minimum de 24 heures ouvrables à l’avance, sinon je serai dans l’obligation de payer les frais d’annulation de 25.00$.
